Politique | 23.09.2014

« Si rien ne change dans le système actuel, les primes d’assurance vont continuer à  augmenter »

La modification du système d'assurance de base proposée par l'initiative « Pour une caisse publique d'assurance-maladie » soulève plusieurs questions, à  la fois techniques et politiques. Hors de tout carcan politique ou lobbyiste, Alberto Holly, Professeur honoraire d'économie à  l'Université de Lausanne et ancien directeur de l'Institut d'économie et management de la santé HEC, présente les différentes facettes économiques de la problématique.
"La transparence dont il est question serait surtout vraie pour les cantons et non pour les assurés."
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On parle tantôt de caisse unique, tantôt de caisse publique. Y aurait-il une différence ?

Au départ, l’initiative pour une caisse unique prévoyait aussi une institution nationale de droit public, ce qui peut prendre la forme d’une institution décentralisée au niveau cantonal. Ce n’est pas incompatible avec la vision actuelle de caisse publique. La particularité de l’initiative actuelle réside dans le mode de financement fondé sur des primes fixées sur la base des coûts de la santé, et non pas sur les capacités financières des assurés.

 

La plus grande transparence que permettrait l’instauration de la caisse publique pourrait-elle aussi entraîner une réduction des coûts ?

La transparence dont il est question serait surtout vraie pour les cantons et non pour les assurés. Dans le système actuel, la surveillance des caisses-maladie est confiée uniquement à  l’Office fédéral de la santé publique (OFSP). Les cantons mettent en doute la capacité de l’OFSP à  négocier avec les assureurs en tenant compte des disparités cantonales. La mise en place d’une caisse publique donnerait accès aux cantons à  tous les éléments de facturation des dépenses de santé et les cantons auraient ainsi un pouvoir de surveillance qu’ils ne peuvent pas exercer actuellement. Cela modifierait la gouvernance du système d’assurance-maladie au profit des cantons. Une modification des coûts pourrait en résulter si la mise en place de la surveillance par les cantons mettait en évidence des coûts injustifiés non détectés par l’OFSP.

 

Avec une caisse publique, le Conseil fédéral relève que l’Etat se trouverait en situation de conflit d’intérêts pour négocier les tarifs des prestataires de santé. Ce type de système n’est-il pourtant pas mis en oeuvre à  l’étranger ?

Cela poserait en Suisse un problème de gouvernance, avec un important conflit d’intérêt potentiel. Concrètement en effet, une caisse publique deviendrait l’assureur unique, qui devrait notamment négocier avec les hôpitaux publics dirigés, entre autres, par des représentants publics, eux-mêmes chargés de mettre en oeuvre une certaine politique de santé…  Les différentes institutions ne pourraient pas fonctionner sans une nouvelle séparation des fonctions.

 

Certains craignent que la modification proposée par l’initiative restreigne la liberté de choix des assurés, notamment en ce qui concerne les franchises. En matière de santé cependant, les différents choix des assurés ne sont-ils pas seulement liés à  leur moyens financiers ?

On évalue aujourd’hui à  15% la part des assurés qui ne reçoivent pas de subside de leur canton mais ne peuvent pas pour autant payer les primes d’assurances à  faible franchise, puis renoncent à  certains soins. L’initiative est cependant muette sur la question du mécanisme des franchises. C’est le Parlement qui définirait la loi d’application sur ce point, selon les majorités qui se dégagent.

 

La santé n’est pas un bien acquis par choix et pour lequel on choisit un niveau de garantie spécifique. Une indexation des primes selon les revenus pourrait-elle compenser les inégalités naturelles sans faire augmenter les coûts de la santé ?

Un certain nombre d’économistes considèrent en effet qu’un financement de l’assurance maladie basé sur les revenus permettrait une redistribution équitable. Ceux-ci partent de l’idée qu’il y a une corrélation entre le niveau de vie d’une personne et son état de santé, pour des raisons de mode de vie et d’éducation. En réalité, je pense qu’il faut distinguer l’état de santé des individus et leur utilisation du système de santé: certaines personnes qui disposent d’un bon niveau de vie tendent à  utiliser davantage le système de santé que celles qui disposent d’un moins bon niveau. Dans ce cas, la redistribution du système de santé serait contraire à  celle que l’on souhaite mettre en place. Un grand nombre d’économistes estiment également qu’il faut distinguer les instruments de politique fiscale de ceux destinés au financement du système de santé: la redistribution des richesses s’opère déjà  largement par les différents impôts prélevés.

 

La question de la hausse des primes, au regard de la hausse des coûts de la santé, n’est-elle pas l’arbre qui cache la forêt ?

Les initiants souhaitent aligner les primes d’assurance sur les coûts de la santé mais passent sous silence la question de la maîtrise des dépenses de santé. Ils ont certainement d’excellentes intentions, mais parviendront-ils à  influer sur le jeu parlementaire ? Si rien ne change dans le système actuel, les dépenses et donc les primes d’assurance vont continuer à  augmenter. L’un des enjeux majeurs des prochaines années sera d’améliorer l’efficacité du système de santé, c’est-à -dire des différents prestataires de santé. En particulier, la création de réseaux de soins, avec la définition de protocoles de coordination entre les différentes spécialistes, pourrait permettre des prises en charge médicales globales. Cela rendrait les soins plus efficaces, et donc moins coûteux. A ce jour pourtant, pratiquement rien n’a été entrepris en la matière.

 

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Créé par Chrystelle Conus, journaliste indépendante à  Genève, CLES DE VOTE | est un site d’information en ligne dédié aux votations populaires. Sur chaque thème, des experts sans mandat politique donnent un éclairage distancé des débats, sans parti pris.

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